ナースの浣腸による医療事故が減らないことから、今から10年以上前に日本看護協会から緊急安全情報がだされたのをご存じでしょうか。

浣腸の体位は「左仰臥位」でおこなうことが周知されていますが、実際の現場では、さまざまな体位で実施され、慣れてくると基本の技術がなおざりになってしまいがち。

日常できわめて頻繁におこなう業務だからこそ、「浣腸って危険と隣あわせだよね。」と再確認をこめて、浣腸後の見逃してはいけないサインと副作用をまとめました。

グリセリン浣腸で慎重投与する患者は多い

浣腸とは自然排便ができない場合や、手術や検査の前処置に、グリセリンを直腸内へ注入して排泄をうながす技術です。

グリセリンの浸透圧を利用して、腸管から水分吸収する刺激で蠕動運動させ、浸透作用により便を軟らかく膨らませて排泄します。

浣腸手技で気をつけること

浣腸の処置は、直腸の方向の確認、疼痛の有無、カテーテルの挿入の長さや注入時の抵抗を十分に確認することが大切です。

【手順のポイント】

・グリセリン液を40℃に温める

・左仰臥位をとる

・肛門より5～6cm挿入する

・チューブのストッパーを直腸内に押し込まない。

四肢不全麻痺で疼痛感覚のない方、痔核やステロイドの服用中、下剤を常用している人は、もともと腸管粘膜が傷つきやすい状態なので事前の情報共有と慎重な対応が求められます。

慎重さが求められる患者についてまとめていますので、アセスメントや申し送りの参考にしてください。

【慎重投与すべき患者と理由】

（医薬品医療機器総合機構ＰＭＤＡ医療安全情報　グリセリン浣腸の取扱い時の注意についてより一部抜粋・改編）　

http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-11121000-Iyakushokuhinkyoku-Soumuka/0000022381.pdf

浣腸後に見逃してはいけない3つのサイン

浣腸後の重大な副作用とは、ショック症状と誤挿入による穿孔や損傷です。

そのため血圧変動、感染兆候、溶血症状の3つの兆候を見逃さないようにしましょう。

血圧変動に注意！強制排便時のショック

強制排便時には迷走神経反射を誘発して心拍や血圧が下がるショック症状が発現することがあります。

【血圧変動の観察】

気分不快

ふらつき

冷汗

顔面蒼白

脈拍数減少

感染性の炎症！穿孔して腹膜内を汚染

ムリなチューブの押し込みで穿孔がおきると、グリセリン液と糞便が腹腔内に流出して炎症をおこします。

炎症程度は軽度な肛門周囲の疼痛から重度な腹膜炎まで、損傷部位によっては骨盤内膿瘍や膀胱損傷といった事例もあり、絶食やドレナージ、ストーマ造設までおこなわれています。

【感染兆候の観察】

肛門部・会陰部の腫脹

発赤

熱感

発熱

腹部膨満

腹痛

穿孔

直腸壁を傷つけた！グリセリンが血中内で溶血

直腸粘膜を傷つけると、直腸や肛門の血管内にグリセリンが移行して溶血をおこすことがあります。

グリセリン液が血管内に入ると赤血球膜脂質量の低下、赤血球膜の代謝異常から溶血がおこり、血尿や急性腎不全までいたることも。

輸液や利尿剤、重度の場合は血液透析が必要の事例もあります。

【粘膜損傷と腎機能障害の観察】

肛門部出血

肛門部・会陰部の痛み

尿の混濁

血尿

尿量減少

無尿

浣腸の副作用症状の出現時間は、実施直後から数日後までさまざまなので、血圧変動や感染兆候、溶血症状のサインがあればバイタル測定をして速やかに対応しましょう。

絶対NG！浣腸できない禁忌患者

浣腸投与をしてはいけない禁忌患者は4タイプです。

すでに腸管穿孔や出血、腹腔内の炎症をおこしている患者

症状の増悪、グリセリンが血管内に吸収して溶血、さらには腎不全を起こすリスクがあります。

全身衰弱の強い患者

強制排便によりショックを起こすかもしれません。

とくに便秘が長く続いた高齢者への浣腸には注意しましょう。

下部消化管術直後の患者

蠕動運動が亢進して縫合部の離開や出血をまねくおそれがあります。

嘔吐や激しい腹痛が疑われる患者

症状の増悪を防ぎましょう。

まとめ

浣腸は危険と隣り合わせですが、手順を守ることと事前の情報共有で危険を回避することができます。

申し送りでは、浣腸に慎重さが求められる患者と禁忌患者を定期的におさらいしておくと安心ですね。

下記の文献サイトを参考に作成しています。

・医薬品医療機器総合機構 ＰＭＤＡ 医療安全情報　

http://www.info.pmda.go.jp

・日本看護技術学会　グリセリン浣腸　Ｑ＆Ａ

https://jsnas.jp/system/data/20160427225748_qrxys.pdf

なぜ乾燥する？3つの皮膚機能の衰え

高齢者が乾燥肌になるのは、老化による皮膚機能の衰えです。老化スピードは個人差がありますが、機能の衰えは病気ではなく誰にでもおこるもの。未だこの老化現象をとめる方法は解明されず避けることができない事実です。ここでは、直接的に乾燥肌をつくりだす3つの皮膚機能の衰えについて説明します。

水分の蒸散をとめられない。

表皮の一番上には、自然の天然クリームといわれる皮脂膜が覆っています。この皮脂膜のはたらきは、水分蒸発を防ぎ、皮膚の弱酸性を保つことです。構成は、「皮脂、垢、汗」からなるのですが、老化により皮脂や汗の分泌量が減り、天然クリームを必要量作りだせなくなります。その結果、水分蒸発が止まらず肌が乾燥してしまうのです。

水分が蓄えられない。

表皮の角質層には、角質細胞間脂質という物質があります。この細胞間脂質のはたらきは、セラミドが主成分で角質の細胞と細胞をつなぎ、水分を蓄えることです。老化により細胞間脂質が減り、水分を蓄える能力が落ちてしまうため乾燥を助長します。

水分を捕まえられない。

表皮の角質細胞の中にはNMF（Natural　Moisturizing　Factor＝天然保湿因子）といって、その名のとおり天然で保水機能をもつ物質があります。NMFは、アミノ酸が主成分で、水分を捕まえて抱え込むはたらきがあるのです。老化によりNMFが減少し、水分を捕らえられなくなることで、角質細胞自体に水分が含まれなくなります。

「皮脂膜」、「角質間細胞」、「NMF」この3つの減少が肌の乾燥を引き起こし、バリア機能低下させるのです。乾燥が進むと、外部からの刺激がアレルゲンとなって掻痒感や炎症をおこし、放置すると重症化します。

そもそもこれら3つの物質は、皮膚の新陳代謝から生み出されたものですが、高齢になると真皮層からの栄養が少なく細胞分裂はゆっくりです。皮膚の力だけで潤いを取り戻すことは難しくなります。そのため、高齢者の皮膚のスキンケアで大切なことは、潤いを補充することと、僅かな表皮の水分をこれ以上逃がさないことです。

スキンケア指導で高齢者に求められるナースの関わり方

乾燥肌の改善には、自分の皮膚の特徴を知り、普段の生活スタイルを見直すことが必要です。ここでは、スキンケア指導で高齢者に求められるナースの関わり方を3つ紹介します。

まずは聴きましょう。乾燥肌で悩んでいることを知ってもらえている安心感。

高齢者の方は、悩んでいる自分をわかってくれる人にお話しをしてくれます。ナースは、傾聴して共感してこそ、大切な情報を共有することができるのです。本人に適したスキンケア方法を見つけるためにも、安心して話せる場や雰囲気をつくってあげてください。

目標設定は低め。とにかく自信をもってもらう。

「やればできるんだ」という自己効力感をもってもらいます。もし健康のために寒風摩擦をしていたとしても否定せず、行動変化が難しいところは後回しにしてください。本人が、これなら簡単に出来そうと思う優しい目標からはじめるのが効果的です。例えば、毎日ナイロンタオルと石けんで洗っていたところを、皮膚の休憩日をつくり、手と泡で身体を洗うことに慣れてもらうなど。

あなたのことを気にかけていますよと伝える。変化に気づいてもらう。

自分のことをしっかりみてくれる人に、フィードバックをもらおうとします。ナースは、あなたのことを気にかけていますよと伝え、本人が痒みや落屑などの変化に気づけるような会話をしてください。たとえば、手と泡で身体をあらってみてどうだったかなど、いろんなスキンケアに関する会話を継続します。自分の皮膚の乾燥状態、かゆみの程度を観察する習慣がつくられ、皮膚の異常があれば知らせる信頼関係ができます。

スキンケアの基本は「保清」、「保湿」、「保護」

3つの基本ケアを紹介しますので、ご本人の生活スタイルに合わせて取り入れてください。

保清

・洗浄成分は弱酸性の低刺激。

・泡石けんで、手でやさしく洗う。

・38～40℃程度のお湯が適温。

・入浴後、洗顔後の肌は、タオルで押して拭きとる。

熱いお風呂が好きな人や痒いからといってゴシゴシ洗う方が多いです。高齢で元気な人の中には、健康のために寒風摩擦を毎日して、タワシで頭を洗う男性もいます。本人を傷つけないよう言葉に配慮しながらお話を聴き、皮膚の薄さ（菲薄化）や落屑、痒みなど日常生活に問題があれば休憩をうながしてください。

保湿

入浴後、洗顔後の保湿は、早ければはやいほどよいです。保湿剤にはワセリンやオリーブオイルなど様々なタイプがありますが、落屑が多く、痒みがある場合は、医薬品を処方してもらうのがよいでしょう。

女性ですと自分に合った保湿剤を使用している方は多いですが、男性は保湿剤に内心抵抗をもつ方が多いです。先生に処方してもらい、「化粧品」ではなく「薬」という認識の方が、日常生活にスムーズに溶け込みやすいことがあります。

保湿剤を塗る時は、こすらず塗り拡げてください。ただし、足の裏は滑りやすいので、塗った後は靴下をはくなど転倒に注意しましょう。

保護

・なるべく紫外線を避ける。

・ほこりなどアレルゲンを遠ざける。

・テープかぶれしないよう、低刺激性のものを選る。

・掻き壊しがないよう爪は短く。

・衣服や下着は、刺激が少ない綿などを選ぶ。

・カーペットやこたつは、乾燥しやすいですので、長時間の使用は控えましょう。

まとめ

高齢者の乾燥は、重症化すると湿疹や強い痒みで、日常生活に支障をきたします。そうなってからでは、治療に時間がかかり、なかなか元の皮膚に戻りません。私たちの関わり方次第で、悪化を防ぐことが可能ですので、よい関わり方でスキンケア習慣が身につくといいですね。