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今さら聞けない「嚥下障害」のメカニズム

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嚥下とは、食べ物や飲み物を飲み込む事ですが、その行程は実は非常に複雑な働きにより行われています。

様々な疾患により、この嚥下機能が低下している状態を「嚥下障害」と呼びますが、嚥下障害のメカニズムついて解説していきたいと思います。

嚥下は５つの工程で成り立つ！

食べ物が口に入る前から、嚥下の動作は始まっています。食べ物を認識し、どのように食べるかを判断する事が①先行期と呼ばれ、嚥下の最初の動作となります。食べ物であると認識しなければ、そもそも口に運ぶ事もしません。また食べ物の性状、状態に応じて人は食べ方を判断します。

食べ物を認識し、口に運び、咀嚼をする動作が次の②咀嚼期と呼ばれる嚥下動作です。咀嚼することにより、唾液と食べ物を混ぜ合わせ、消化、吸収しやすい食塊を形成するのです。

食塊が形成されたら、次は口腔内の食塊を咽頭へと送り込みます。これが③口腔期と呼ばれる嚥下動作になります。この口腔期では、舌や「軟口蓋」などの複雑な働きにより、鼻への食塊の侵入を防ぎ、咽頭に食塊を運ばれます。

咽頭に運ばれた食塊は、咽頭の嚥下反射により、食道に運ばれます。これが④咽頭期と呼ばれる嚥下動作です。嚥下反射に伴い、「喉頭隆起」（のどぼとけ）が前上方向に動き、喉頭蓋が咽頭口を塞ぎます。この働きにより咽頭から気道に食塊などが侵入することを防止しているのです。

咽頭から食道に食塊が送られてくると、上食道括約筋(輪状咽頭筋)の働きにより食道の入口が開き、食塊を食道内に運び入れ、その後、食塊を胃へと運びます。胃の中に運び込まれた食塊が逆流しないように下食道括約筋が働きます。これが⑤食道期と呼ばれる嚥下動作の最終工程となります。

このように①先行期→②咀嚼期→③口腔期→④咽頭期→⑤食道期の⑤つの工程で、「嚥下」は行われているのです。つまり、この５つの工程のどこかに不具合が起こり、正常な嚥下動作ができない状態が「嚥下障害」なのです。

嚥下障害の原因

５つの工程で行われる「嚥下」ですが、５つの各工程において、何らかの不具合が起こることにより「嚥下障害」は発生します。

１.先行期の障害となる原因

認知症や意識障害などにより、食べ物であるということ、またどのような性状の食べ物であり、食べる手段が判断できなければ、先行期の動作には至りません。食べ物を口に運ぶこと、また口を開けることができない状態も同様に先行期の障害の原因となります。

２.咀嚼期の障害となる原因

口腔内に運ばれた食べ物を咀嚼し、唾液と混ぜ合わせることが咀嚼期ですが、歯の欠損や顎関節に障害がある場合には、十分な咀嚼動作を行うことができません。また唾液の分泌量が低下することも咀嚼期の障害の原因になります。食べ物を認識すると、口腔内の唾液の分泌は亢進されますが、食べ物と認識できない状態では、この唾液分泌も亢進されません。唾液は常に分泌されており、健康な成人で1日１ℓ〜1.5ℓ分泌されています。耳下腺、顎下腺、耳下腺の小唾液線から分泌されており、これらの器官に障害が起これば、唾液の分泌も障害されてしまいます。

３.口腔期の障害となる原因

口腔期では、食塊を咽頭に運ぶ工程になりますが、舌筋、頬筋、口輪筋などの筋肉が低下したり、支配神経の異常により働きが低下した場合に、その工程が障害されます。また「軟口蓋」が障害を受けると、鼻へ食べ物が侵入してしまいます。特に舌の働き(顎舌骨筋)が口腔期では大きな役割を果たしており、麻痺や疾患などにより、舌の動きが障害されることが大きな影響を及ぼします。

４.咽頭期の障害となる原因

咽頭期は食塊を咽頭から食道に運ぶ工程ですが、嚥下反射の障害や軟口蓋、咽頭蓋がうまく機能しない場合に障害を受けます。この他にも顎舌骨筋、オトガイ舌骨筋、顎二腹筋、舌骨舌筋、茎突舌筋、口蓋帆挙筋、口蓋帆張筋、輪状咽頭筋などの機能が低下、障害を受けると、嚥下反射に障害が起こり、正常な咽頭期の働きに影響を及ぼしてしまいます。

5.食道期の障害となる原因

咽頭から食塊を食道に、そして胃へ運ぶ工程が食道期です。その工程の中で大きな役割をもつ食道括約筋の障害や機能低下、食道の通過障害、反射神経、嚥下反射などの障害などが、食道期の障害の原因となります。食道括約筋の障害や機能低下は、胃酸の逆流などの原因にもなり、食道炎、誤嚥性肺炎の原因にもなります。

まとめ

嚥下障害は様々な疾患や機能障害により、「先行期」、「咀嚼期」「口腔期」「咽頭期」「食道期」の５つの嚥下工程に障害が起こってしまった場合に発症する症状です。人は食べ物から栄養を摂取し生きています。

食とは人間の欲求の一つでもあり、人間が生きていく以上、食を切り離すことは出来ません。脳血管疾患の増加に伴い、多くの患者さんが「嚥下障害」に悩まされています。まずは嚥下障害のメカニズムをしっかりと理解し、患者さんの状態に合わせたトレーニング、リハビリを実施していくことが大切です。

看護師だけの関わりとするのではなく、接触嚥下訓練に対するチームでの関わりも多くの施設で実施されています。医師、言語聴覚士、栄養士、看護師などの各専門職が嚥下機能の改善を目指して関わっていくことが大切です。在宅における患者さんに対しては、家族の理解、協力を得ながら、嚥下訓練、嚥下食など、患者さんの状態に合わせた安全な摂食、機能訓練を実践しなければなりません。

患者さんの状態によりますが、訓練を続けることにより、多くの患者さんが安全に食事を摂取できるようになるのも事実です。より良い嚥下機能改善や摂食訓練ができるように、まずは嚥下障害のメカニズムを理解し、患者さんの状態をしっかりとアセスメントしましょう！

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