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試される看護師の力！「心筋梗塞」のケア

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心筋梗塞は、突然発症し突然に死亡するとても重大な疾患です。医療者は、心筋梗塞が起きてドクターがPCIやCABGを行った後の管理をしっかりと行わないといけません。

この管理をするときに看護師としての知識が求められて、退院するときには心臓を長く持たせられるように指導することが重要な看護となります。

心筋梗塞とは

加齢や生活習慣によって動脈硬化が進行し、冠動脈にできていたプラークが破たんして冠動脈を完全に閉塞してしまうと、心筋に血液が完全に行かなくなり、心筋が壊死してしまった状態が心筋梗塞です。 

症状には、胸が重苦しい、胸部圧迫感、締め付けられるようにな感覚、冷や汗、悪心・嘔吐があったりします。このような症状が長くつづき、10分以上、ときには数時間も続くこともあります。狭心症も似たような症状がありますが、症状は心筋梗塞よりも軽いことが多く痛みは強烈な痛みだといわれています。

ニトロ舌下錠を内服しても、狭心症のときほど、有効ではありません。

　ただし、無痛性心筋梗塞といって、痛みの発作がなく、いつの間にか心筋梗塞になっている場合もあります。多くの場合は、心不全状態となってはじめて気付かれています。

左主幹部の梗塞を起こすと死亡率が非常に高くなります。

心筋梗塞の治療

内科的治療法には、冠動脈内で詰まった血栓を血栓溶解薬（t-PAなど）を静注して溶かす治療法や、風船（バルーン）が先についた細い管（カテーテル）を血管内に入れて、詰まった部分をバルーンで拡げたり、その後、再び閉塞するのを防ぐためにステントと呼ばれる筒状の金網を血管内に留置するインターベンション治療（PCI）があります。

　最近は、ステントにも改良が加えられ、ステントに薬を塗って血管の再狭窄を防ぐDES（薬剤溶出性ステント）と呼ばれるものがあります。

　複数箇所の閉塞や根本であるところが閉塞している場合は外科的治療で、別の血管を使って詰まった血管部位を回避する道を作る冠動脈バイパス術（CABG）があります。

虚血性心不全とは

心筋梗塞となると心臓の血液を送り出す働きが十分ではなくなるために、労作時には血液の循環不足の影響で、息切れやめまいなどの症状がみられるようになります。また、浮腫を生じるのは、心臓の働きが不十分で末梢血管の血液が心臓に戻る力が弱くなり、血液がうっ滞するためです。腎臓への負荷も減るために尿の排出が悪くなります。

心筋梗塞後の心不全は、心不全の病態のなかで特に多く、心筋の壊死の範囲が大きければおきいほどに、ポンプの役割を果たせずに、全身への血液循環をできなく心不全状態となります。

無痛性心筋梗塞

高齢者や糖尿病患者の方に多くみられる傾向があります。心筋梗塞が発症しているが、気がつかないでいて心不全になってから呼吸苦や息切れ、胸部違和感などで病院を受診してから気づくことがあります。無痛性虚血性心疾患の一つのタイプです。

治療にあたっては、PCIなどの再灌流方法を基本として、心不全症状に対しての対症療法が中心治療になります。心臓への負荷を軽くするために、動脈拡張薬を用いて動脈の抵抗を少なくすることで血液を送り出す負担を軽くしたり、静脈拡張薬や利尿薬を用いて心臓に戻る血液量を減らして負担を軽くしたります。利尿薬には浮腫を除く効果も期待できます。交感神経遮断薬は心不全時の自律神経の過剰な反応を落ち着かせられる効果もあると考えられます。

心筋梗塞の起きやすい時間帯

心筋梗塞は早朝から午前中に起きやすいです。これは、睡眠中に水分摂取することができないために経度の脱水症状で血栓ができやすい状態であることや血液凝固因子が多く発生しやすく、血圧が低い状態から動くことで血圧上昇することによる影響であると考えられています。

心筋梗塞の検査

①問診：主訴、アレルギー、既往歴、家族からの情報は意最低限必要です。

②身体所見：意識レベル、下肢の浮腫、排尿、発熱

　視診：顔面：顔色、チアノーゼ、呼吸、頸静脈の怒張

　触診：脈拍、左右の脈圧差

　聴診:心雑音、肺雑音(心エコーで重症度が判断できる)

③心電図：心筋梗塞時に大まかな閉塞部位を確認することができる

④胸部X線：心不全が合併していないか。大動脈解離がなどの合併症がないか。

⑤心エコー：左室収縮機能、僧帽弁、心室中隔穿孔、心破裂、心タンポナーデ、動脈かい離などの合併症がないかの判断

⑥血液検査：心筋マーカー、腎機能

薬物治療

①硝酸薬：血管の拡張作用(側副路の血流増加で虚血心筋への血流改善)

＊血圧の低下、徐脈の可能性があり注意が必要

②アスピリン・モルヒネ塩酸塩：再梗塞予防、疼痛による血管収縮や疼痛を改善する目的でモルヒネ投与。

③β遮断薬：心拍数、血圧、心筋収縮性の減少、不整脈の予防をし、心機能を保護します。

④スタチン系薬剤：コレステロールの合成を阻害することで冠動脈の炎症を抑制することができるといわれています。

⑤Ca拮抗薬：β遮断薬が禁忌の場合に使用することがある薬剤。

⑥ACE阻害薬：左室利モデリング抑制、神経体液性因子の抑制、プラークの安定化

看護師のチーム連携や役割

検査や手術、情報集のときには、必ず他チームとの関わり合いがあります。その時に中心になって動くのが看護師です。

放射線技師、臨床工学士、臨床検査技師、薬剤師、MSWなどの多職種を入院時から調整しながら看護していく必要があります。この職種の方々が接触する時もほとんどの場合は、看護師が付き添いします。検査がしやすい体位を整えたり、きつい中で行うことにたいしての患者さんへの身体的安楽、心理的支援が必要となります。

心理的支援

心臓＝命となり、心筋梗塞は重大な疾患であり。患者さんだけではなく周りの身内も大きな不安を抱えています。患者さんや家族に対して、何の検査なのか、何の処置をしようとしているのかなどの細かい声掛けは患者さんや家族の不安を軽減する大切な言葉です。

リスクコア

心筋梗塞は、６時間以内に４０％、病院に６時間以内に到着しても１０％程度の死亡率があります。病院で治療してから予後予測を把握することは、合併症の避けるために必要な知識です。また、患者さん本人に重い現実を受け止めてもらい治療に積極的に介入してもらう一つの手段となります。

①TIMIリスクコア(有名なスコア)

②Dynamic　TIMI　リスクスコア

再灌流療法適応外

発症から２４時間以上経過した心筋梗塞の場合は、心筋壊死が一通り落ち着いています。その場合は、緊急の再灌流療法は行われることはないです。心不全になることで来院することが多く予後因子が不良となります。

PCI後の看護

動脈を穿刺してきてカテ室で止血されてくるか止血バンドを使用して来ることがあります。止血バンドの圧迫で痺れやうっ血などがないが確認していく必要があります。また、止血バンドを外した時には、うっ血の有無や出血、仮性動脈瘤ができていないかみていく必要があります。これが、鼠径部や上腕動脈の場合は圧迫帯との隙間ができやすいので関節可動域の制限をシーネや抑制帯で制限する必要があります。

心筋梗塞の合併症

心不全と心原性ショック

左室筋が２０％の壊死で心不全、40％で心原性ショックになると言われています。肺うっ血が起こりやすく重症になるとピンク色の泡沫状痰がみられます。

このような、重症度のKillip（ｷﾘｯﾌﾟ）分類で表されます。

心室中隔穿孔

心筋梗塞で心室中隔がもろくなるために破けてしまう減少です。肺循環血液量が増加する為にこれも肺うっ血になります。

心破裂

自由壁破裂と呼ばれるもので、これも壁がもろくなった為におきます。頻度としては、6%未満です。梗塞発症から24時間以内と３~5日以内に起きる事が多いです。

初回心筋梗塞、前壁梗塞、高齢女性に多く見られます。血圧管理が非常に大切で、140mmHg未満に血圧をコントロールすることが大切です。

不整脈

VF,VTが12時間以降に起きやすく致死性不整脈なので非常に注意が必要です。抗不整脈の使用や電気的除細動器が必要になります。

超急性期を過ぎるた日常生活

PCIやCABGなどの術後になると比較的状態が落ち着いてきて食事、清潔、排泄、睡眠などへ興味が向き始めます。

社会復帰に向けた食事指導をしながら徐々に常食へと戻していきます。食事をすることで腸管が活発となり便が動きますが、力を入れ過ぎると心不全になることも多くあるので硬便にならない為の排便コントロールは非常に大切です。

また、睡眠が取れないことは心理状態によくないことが多くあり、血管の収縮をきたすこともあったり、血圧の変動が激しくなるなど心理面だけではなく身体面でも影響がでますので積極的に睡眠ができる環境を整える必要があります。

再発予防のケア

患者さんの配偶者や近い身内のかたの病識を理解することは大切なことです。回復期に向けて心臓リハビリテーションや禁煙、生活習慣の改善は、動機づけることが大切ですので周りの方を巻き込んで行っていく必要があります。

飲酒は、冠動脈疾患のリスクを下げるといわれていますが、過度の飲酒は、高血圧を招きますので注意が必要です。また、飲酒につきものの酒の肴は、塩分が高く高カロリーのものがおおいので注意が必要です。

体重管理

BMI以上の方を調査すると意識的にダイエットを行なうと優位に死亡率の減少があった報告があります。生活習慣の改善で体重は減少していきますので体重管理は、予後を良くするためにも管理していく必要があります。

血圧・脈拍の自己管理

血圧の変動や脈拍の異常を早期に発見することは、心臓の異常を発見するのにとても有効な手段の一つです。

安静時の状態を知っていると運動の目安を知ることができます。大体は、脈拍で安静時の40回／分以上か120回／分以上だと心負荷がかかりすぎていることがあるために注意が必要です。しかし、心筋梗塞の重症度で運動にほとんど制限がかからない場合はあるので心機能の程度をみて主治医と相談する必要があります。

心臓リハビリテーション

心リハは、生命予後を改善する一つの因子になります。

心リハを行なうことで、心筋灌流の改善、動脈硬化の改善や血圧を下げる効果があるので、積極的に患者さんに行っていく必要があります。

おわりに

看護師は、入院から退院まで心筋梗塞の患者さんをもつと非常に大切な役割を果たすことになります。看護師がしっかりとした知識を持っていることで生命予後が伸びることがわかっています。適切なケアは、患者さんを安心させ、コンプライアンスの向上に繋がり、家族の協力を得ることができます。包括的に接することが心筋梗塞の患者さんには大切なのです。

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